世界急诊外科学会临床实践WSES指南 [复制链接]

自世界急诊外科学会(WorldSocietyofEmergencySurgery，WSES)成立以来，学会成员一直致力于急诊外科服务和相关知识应用。为了加深世界与中国急诊外科的学术联系，挽救更多急危重症患者，医院（医院）聂时南教授率领急诊医学科团队编译WorldJournalofEmergencySurgery上刊登的急诊外科共识指南，组稿命名为《世界急诊外科学会临床实践指南》。

本书编译团队有第一主译聂时南教授，其为《急诊医学》教学组组长，HumanExperimentalToxicology、PLOSONE、JournalofExperimentalClinicalCancerResearch杂志审稿人；第二主译医院第四医学中心的赵晓东教授，任解放*急救医学专业委员会主委，是10余本急诊期刊的常务编委及编委；第三主译医院杨志洲副教授，已发表SCI论著8篇，单篇最高影响因子6.分，总影响因子10余分。在三位主译的带领下，费立博等5位副主译、曹丽萍等16位审校者和范博等15位译者组成了庞大、专业的审译团队，从翻译到初审、终审，层层把关，反复斟酌，方得成书。（具体编委名单见文末）

今起每周定期连载共11章内容，以期与急诊同仁在春暖花开之际相互交流琢磨，促进急诊外科在中华大地的学术发展。

骨盆创伤的分级与指南

作者信息

摘要

复杂骨盆损伤是创伤相关损伤中最致命的。对其有不同的分类系统，一些是基于损伤机制，一些是基于解剖模式，还有一些则基于其不稳定性对手术的依赖程度。但是，最佳的治疗策略应当考虑血流动力学状态、骨盆环功能的解剖损伤，以及其相关损伤情况。骨盆创伤患者的治疗目的在于恢复内环境稳态和与骨盆环的机械稳定性相关的正常的病理生理学状态。因此骨盆损伤的治疗必须是多学科的，并且应当基于患者的生理状态和损伤的解剖状态。本文介绍了对骨盆损伤的分类和治疗指南。

本章目录

背景

方法

·损伤的机制

·骨盆和骨盆损伤的解剖

·损伤的病理生理学

·WSES分型

·骨盆骨折管理的原则和基础

·WSES指南

骨盆创伤使用诊断工具的建议

骨盆固定带在血液动力学不稳定骨盆骨折中的作用

复苏性主动脉血管内球囊阻断术（REBOA）在血液动力学不稳定骨盆环损伤中的作用

腹膜外骨盆填塞在血液动力学不稳定骨盆骨折中的作用

骨盆外固定在血液动力学不稳定骨盆环损伤中的作用

血管栓塞在血液动力学不稳定骨盆骨折中的作用

骨盆环损伤进行确定性手术固定的适应证

进行确定性骨盆内固定的理想时间窗口

·严重头部损伤中的损伤控制矫形术

·发病率、死亡率和结局

结论

1

背景

骨盆创伤(PelvicTrauma，PT)是创伤治疗中最复杂的治疗之一，在骨损伤中的发生率是3%。骨盆骨折的患者通常是年轻人，而且他们的损伤严重程度评分(InjurySeverityScore，ISS)总体较高(25~48分)。骨盆骨折的患者死亡率目前仍然很高，尤其是那些快速失血、难以止血和相关损伤伴有血流动力学状态不稳定的患者。

因此，多学科的方法对于复苏、控制出血和治疗骨骼损伤至关重要，特别是在发生创伤后的数小时内。PT患者应由创伤外科医生、矫形外科医生、介入放射科医生、麻醉师、重症监护室医生和泌尿科医生共同进行综合治疗。

目前，急危重症领域仍没有出版骨盆创伤相关的指南，且还没有相关研究说明骨盆解剖病变类型与患者生理状态之间存在的相关性。此外，在过去的几十年里，由于诊断方法和治疗方法的改进，骨盆创伤的治疗有显著地改变，治疗结果得到了明显地改善。

在制定最佳治疗策略时，病变的解剖分型应结合血流动力学状态和相关损伤。骨盆环损伤的描述在治疗策略中是基本的，但不是决定性的。事实上，在临床实践中，决策首先是基于临床状况和相关的骨盆损伤，而骨盆环的损伤情况则是较次要的。最重要的是，骨盆创伤的治疗需要对解剖损伤及其生理效应进行评估。

本文旨在介绍世界急诊外科学会(WorldSocietyofEmergencySurgery，WSES)发布的骨盆创伤分类和治疗指南。

WSES包括来自全世界的外科医生，本分类和治疗指南旨在指导盆腔创伤的治疗，可接受替代治疗方案，事实上考虑到其他意见书和指南，并不是所有创伤外科医生都在相同的条件下工作，并且能获得相同的设施和技术。

在使用指南时的注意事项

本指南包括分级的建议都是基于循证的。本指南提供了骨盆创伤最佳的诊断和治疗方法。颁布的实践指南不代表实践标准，是基于现有的最佳证据和专家共识所给出的建议的医疗计划，但它们并不排除其他方法作为实践标准。例如，它们不应该被用来强制遵守某种给定的医疗管理方式，应该在考虑到相关医疗机构的条件(员工水平、经验、设备等)和特点后，最终确定针对个体患者应该采用哪种治疗方法。然而，治疗结果的责任在于直接参与治疗的人员，而不在于协作组。

2

方法

关于骨盆损伤评估血液动力学和机械状态相关的主要问题，目前有八个具体问题：

(1)在治疗血流动力学不稳定的骨盆损伤之前，哪些主要的诊断工具是必需的?

(2)骨盆固定带在血液动力学不稳定的骨盆骨折中的作用是什么?

(3)复苏性主动脉血管内球囊阻断术(ResuscitativeEndoVascularBalloonOcclusion，REBOA)在血液动力学不稳定性骨盆创伤中的作用是什么?

(4)哪些患有血流动力学不稳定的骨盆损伤患者需要腹膜外骨盆填塞?

(5)哪些患有血液动力学不稳定的骨盆环损伤的患者需要外部骨盆固定?

(6)哪些患有血流动力学不稳定的骨盆损伤患者需要血管栓塞?

(7)骨盆环损伤确定手术固定的适应证是什么?

(8)确定性的骨盆内固定手术的理想时间窗是什么?

编著人员在不同数据库内(MEDLINE,SCOPUS,EMBASE)采用计算机搜索，引文包括了从年1月-年12月，使用的主要搜索策略词为：骨盆、骨盆的、损伤、创伤、复苏、骶骨、骨螺钉、骨折、外固定、内固定、前E后固定、血流动力学不稳定/稳定、加压、耻骨联合、血管栓塞、骨盆固定带/固定、主动脉、气囊、闭塞、复苏、确定性、稳定，用AND/OR结合，没有搜索限制。

选定发表的临床试验摘要、会议共识、比较研究、会议报道、指南、*府刊物、多中心研究、系统评价、Meta分析、大型案例系列、原创文章、随机对照试验、案例报告和小案例系列被排除，检索的结果没有发现随机对照试验，还对叙事评论文章进行了分析，以确定其他可能的研究。流程图(图1)报告了文献选择流程。使用GRADE系统评估了证据水平(LevelofEvidence，LE)(表1)。

图1.棱镜流程图

（点击可见大图）

本指南的讨论通过德尔菲法来实现。一名中央协调员分别协调该领域专家组成员，了解他们关于血液动力学和机械不稳定骨盆创伤管理的不同问题的循证意见。盆腔创伤模式分为血流动力学上和机械上的稳定性和不稳定性，对这些情况的所有组合的保守和有效的管理进行了评估。中央协调员组合了第一轮得出的不同答案，并起草了第一个版本，随后由扩大专家组的每个成员单独修订。中央协调员进行了最终的修订及更正，对相关问题进行解决。在已发布的指南当中达成最终协议。

（一）损伤的机制

引起骨盆环骨折的主要损伤因素是由高处坠落、运动、道路交通碰撞(行人、摩托车手、机动车司机、骑自行车者)、被车辆卡住而引起的高能量冲击。骨盆骨折患者中有10%~15%的患者到达急诊时为休克状态，其中三分之一的患者会死亡(最近的一篇报道死亡率为32%)。死亡原因主要包括无法控制的出血和患者的生理耗竭。

（二）骨盆和骨盆损伤的解剖

骨盆环在骨骼间隔是含有泌尿生殖器官、直肠、血管和神经。骨盆骨折的出血来自于静脉(80%)和动脉(20%)。受损的主要静脉是骶前丛和膀胱周围静脉，受损的主要动脉是髂内动脉前支、阴部和闭孔动脉前方、臀上动脉和骶外侧动脉后方，其他出血源包括骨折等。影响骨盆环的不同骨折类型有不同的出血概率。

骨折类型和出血之间没有明确的关联，但一些研究表明，一些骨折类型有更高的输血率，例如APCIII。

从年以来就清楚显示部分出血是来自于骨头。Huittimen等解释了通过重新复位来修复骨折的必要性。高度损伤时，腹部相关性损伤可达到80%，其他局部病变如膀胱、尿道(1.6%~25%)、阴道、神经、括约肌、直肠(18%~64%)和软组织损伤(高达72%)，尤其是会阴血肿或大面积软组织破裂的患者，应特别怀疑上述损伤。

这些患者需要与联合其他专科医生进行综合处理，一些诊疗过程比如超声膀胱穿刺术、结肠造口术的局部清创和引流，预防性抗生素使用对于避免加重尿道损伤或避免消化道损伤时的粪便污染是很重要的。尽管上述这些情况必须得到重视，但首要目标仍然是维持血液动力学和骨盆环的稳定。

（三）损伤的病理生理学

骨盆环水平上的病变可能导致环本身的不稳定性，从而导致内部体积的增加。特别是开放性损伤软组织、血管破裂，通过减少遏制效应可导致骨盆内体积增加，促进腹膜后的出血增加(盆腔可含有高达几升血液)，并且可引起血液动力学状态的改变。

在严重骨盆损伤和出血患者的处理中，最基础的临床决策是早期评估并纠正创伤引起的凝血障碍。与生理损伤相关的复苏以及几种促凝血和抗凝血因子的突然激活和失活会加剧致命性病情的频发。大量输血是治疗出血患者的基础。

有文献指出，输注血液制品、凝血因子和药物治疗必须通过对患者凝血功能进行高级评估，从而定制治疗方案。

有些作者认为当患者没有血流动力学状态灌注不足的迹象，不需要液体或血液来维持血压。相对的血流动力学稳定是指患者补液后血压90mmHg心率次，血压稳定或得到了改善。

血液动力学不稳定性是患者的入院收缩压90mmHg，或收缩压90mmHg，但需要推注、输血、血管加压药物，和/或入院碱缺失(BD)6mmol/L和/或休克指数1，和/或在前24h内要求输注至少4~6单位的浓集红细胞。

高级创伤生命支持(ATLS)定义认为患者的“不稳定”指：血压90mmHg，心率bpm，伴有皮肤血管收缩(湿冷，粘滞，毛细血管再充盈减少)，意识水平改变和/或气短。目前的分类和指南沿用了ATLS定义。

一些作者认为，骶髂关节破裂、女性性别、持续性低血压、血细胞比容为30%以下、脉搏率为次/分钟以上、移位性闭孔环骨折、耻骨联合分离是预测盆腔出血的因素。然而，出血的程度并不总是与病变的类型相关，影像学病变的等级与需要紧急止血的相关性较差。

（四）WSES分型

骨盆环损伤的解剖学描述在骨盆损伤的管理中是不明确的。基于骨盆环损伤解剖学分类(前后压缩AnteroPosteriorCompression，APC；横向压缩LateralCompression，LC；垂直剪切VerticalShear，VS；复合形式CombinedMechanism，CM)，更重要的是血流动力学状态，盆腔创伤分为轻度、中度和重度。如前所述，高级创伤生命支持(AdvancedTraumaLifeSupport，ATLS)的定义认为：“不稳定”患者的血压90mmHg，心率bpm，具有皮肤血管收缩(湿冷，粘滞，毛细血管再充盈减少)，意识水平改变和/或气短等。

WSES分类将骨盆环损伤分为三类/p>

轻度(WSESI级)包括血液动力学和机械稳定的病变。

中度(WSESII，III级)包括血液动力学稳定和机械不稳定的病变。

严重(WSESIV级)包括独立于机械状态的血液动力学不稳定损伤。

分类(表2)考虑了Young-Burgess分类(图2)，血液动力学状态和相关病变。

轻度骨盆损伤/p>

WSESI级(应以粗体和手写体进行其他分级)，包括APCI型，LCI型血液动力学稳定的骨盆环损伤。

中度骨盆损伤/p>

WSESII级包括APCII~III型和LCII~III型血液动力学稳定的骨盆环损伤。

WSESIII级包括VS型和CM型血液动力学稳定的盆腔环损伤。

重度骨盆骨折/p>

WSESIV级包括任何血液动力学不稳定的骨盆环损伤。基于WSES目前的分类，WSES的具体算法在图3给出具体解释。

图2.Young-Burgess骨盆骨折分型

图3.骨盆创伤管理算法

*:患者血流动力学稳定且机械不稳定，无其他病变需要治疗和CT扫描阴性，可直接进行明确的机械稳定；MTP：大规模输血协议；FAST-E：急诊超声对创伤的扩展性评估法；ED：急诊科；CT：计算机断层扫描；NOM：非手术治疗，血液动力学稳定性是指血压90mmHg且心率/分钟的患者血压持续或改善的情况；血液动力不稳定是患者入院时收缩压90mmHg或90mmHg但需要输血和/或输注血管加压药物，或入院基础缺陷(BD)6mmol/l的病症，或冲击指数1，或在前24h内输血至少4~6单位的悬浮红细胞。

（五）骨盆骨折管理的原则和基础

同所有其他多发伤患者一样，骨盆创伤的管理需要重点