石淋一证，通常以清热通淋为法，对石淋初起，温热壅盛，体强证实者有效；但对结石日久，体弱正虚者则往往无效。颜德馨教授认为这部分无效病例多属本虚标实之证，肾虚气化失利为其本，湿热蕴结下焦为其标，若拘泥清热通淋法，不但结石难以攻下，且久服攻利，反有耗气损阳之弊。
肾主水，司二便，为调节全身水液的枢纽。人体水液的生成、输布和排泄虽与胃的受纳、脾的转输、肺的宣降、三焦的决渎、膀胱的开阖以及肝的疏泄有关，但关键则赖于肾的温煦和气化。
肾阳旺盛，气化正常，肾之开阖蒸化有度，将浊中之清者复上升于肺输布全身，将浊中之浊者下注膀胱排出体外，则湿热无以蕴结，结石无法形成。
若肾阳衰弱，气化乏力，肾失开阖蒸化之权，清浊泌别失司，湿浊不能下注而沉积为石。因此，尿石的形成根本在于肾气虚惫，治疗不可单纯用清热通淋之品，必须施以温补肾阳之药，以补代通，使机体阳气充盈，气化则石能出焉。
在温补肾阳治石淋的理论指导下，颜德馨教授治一些难治性石淋时，每每在辨证的基础上加入附子而取得满意效果。附子辛甘大热，为补阳要药，《本草蒙筌》谓：“附子其气亲下，补下焦阳虚”，其擅补命门之阳，温膀胱之气，且其性走而不守，有通阳行气排石之力。
附子图片来源：网络
临床配伍随证而异
一、石淋日久不愈，临床表现为肾阳虚弱的症状，如神疲乏力，少气懒言，颜面或下肢浮肿，腰酸腿软，畏寒肢冷，舌淡且胖，脉沉细。B超及X线检查多提示为上尿路结石，如肾盂、肾盏结石。
治当以补为主，取附子与巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿角、补骨脂等药合用，以温肾益阳，充足肾气，健全其分清泌浊功能，调畅气血，通利水道，从而推动尿石排出。
巴戟天图片来源：网络
二、石淋频频发作，临床以下焦湿热壅塞不通为主要表现，如腰腹剧烈绞痛，小便刺痛或淋漓不尽，恶心呕吐，面色苍白，烦躁不宁，舌红苔*腻，脉弦紧。B超或X线检查多提示尿石在输尿管某段嵌顿。
治当以“通”为主，取附子与三棱、莪术、山甲、牛膝等药配伍，以温经活血，补肾通淋。附子与活血化瘀、清利通淋之品配伍，可增强辛开祛湿，通利排石的作用，有相得益彰之效。
三棱图片来源：网络
医案举隅
胡某，男，46岁。腰酸伴尿频反复发半年余，经静脉肾盂造影检查确诊为右肾盂结石。迭进清利湿热，理气通淋诸法终不为功。
患者面色苍白虚浮，恶寒低热，往来不退，腰部沉重酸痛，少腹拘急，小便频数不畅，舌淡苔白滑，脉细无力。肾主二便，肾阳衰惫，气化无权，以致湿热留变，凝结为石，治以温肾益火，渗浊通淋。
药用：熟附子、*柏、知母、巴戟天、鹿角、仙茅、牛膝、白术各9克，生熟地、补骨脂、仙灵脾各15克，金钱草、石打穿各30克，肉桂、甘草各3克。
服药10剂，低热见退，但腰酸痛、尿频加剧，复查X线检查示原位于右侧肾盂的不透光阴影已下降至右侧盆腔，相当于右侧输尿管膀胱开口处。药已见效，原方续服20天，尿石排出，诸症次第消失，遂改用右归丸善后。
补骨脂图片来源：网络
徐某，男，24岁。腰痛伴尿频、尿痛一年余，近10余天发作频繁，X线腹部平片示右侧输尿管下段接近膀胱处有*豆小结石阴影，屡投清热利湿通淋之剂无效，外科建议手术治疗。
患者呈痛苦面容，面色苍晦，腹部胀痛，波及腰部，痛甚则畏寒汗出，小便作痛，并淋漓不畅，舌红苔*腻，脉弦细。证属湿热蕴结膀胱，阳气受戕，气化失利，治以温肾通络，利水通淋。
药用：熟附子9克，炮山甲6克，威灵仙、三棱、莪术、牛膝、海金砂、石韦、乌药各10克，金钱草15克，车前草20克。服药3剂，患者少腹绞痛加剧，随即小便时排出一枚结石，痛势即失。
海金沙图片来源：网络
*本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·颜德馨卷》
往期精选
升麻的四大用法
运脾胜品论苍术
探探白术的“七胜”
血中气药推川芎（下）
血中气药推川芎
车前子疗高血压
桑叶妙用
引经药紫菀
“风”药新用
识别上方
