患者为老年男性，2年前因右下肢肿胀医院行下腔静脉滤器置入及抗凝治疗，患者右下肢肿胀并未完全好转，近2月以来右下肢肿胀加重并左下肢肿胀，为求进一步治疗，遂来我院
超声引导下微穿刺针穿刺双侧股静脉后置鞘造影如下图
双侧髂总静脉及下腔静脉主干完全闭塞未见显影，通过椎旁静脉丛及盆腔静脉丛和腹壁静脉丛代偿
再次在超声引导下以微穿刺针穿刺右侧颈内静脉后置鞘及导管造影如下图
滤器上缘水平以上下腔静脉通畅，以下完全闭塞
在导丝引导下用单弯导管反复尝试通过闭塞段下腔静脉后冒烟如下图
见下腔静脉下段和双侧髂总静脉轮廓部分显影
根据冒烟所示轮廓反复多次尝试开通左侧髂总静脉最终成功并埋置溶栓导管行抗凝治疗（注：从溶栓导管中持续泵入肝素，控制APTT在60至90之间，达到全身肝素化，目的是为了预防进一步血栓形成）
溶栓及抗凝治疗术后一天复查经左股静脉鞘管造影如下
再经右股静脉入路尝试开通右髂静脉经反复尝试最终成功将导丝送入右侧颈内静脉
考虑到患者血栓时间较长已是机化的慢性血栓，硬度较高，空间狭小，开通困难，遂先用小球囊（8X60）分别行逐段扩张（注：只能扩张至滤器下缘水平，不能扩张滤器，因为在无回收鞘管的保护下严禁扩张滤器行滤器毁损术，因为滤器有倒钩；小球囊扩张目的是为了将10F长鞘送入滤器上缘水平）
扩张完成后经右股静脉入路送入10F长鞘至滤器上缘水平，经长鞘送入高压扩张球囊（20X60）行下腔静脉闭塞段（包括滤器）预扩张（注：在行滤器毁损时尽量选用高压球囊，因滤器有刺和倒勾容易刺穿球囊，而高压球囊壁较普通球囊壁厚和硬；另外一定要保证外回收鞘可以到达需要毁损的滤器上缘水平，且行滤器毁损时回收球囊时严禁将球囊后退，需边释放对比剂边用力将球囊稍往前带，待球囊完全萎缩后再固定球囊，用回收鞘管回收球囊）
下腔静脉预扩张完成后再行双侧髂总静脉球囊（14X60）预扩张
扩张完毕后行双侧髂总静脉及下腔静脉造影如下图
双侧髂总静脉及下腔静脉主干已显示清楚，但仍通而不畅，周边仍有较多侧枝形成，遂行支架置入
选用Wallstent支架（22X70）；释放支架前查看患者CT将较低侧肾静脉用导管标记如下，以防支架盖住肾静脉
支架释放完毕后再次造影如下
见支架未完全撑开下端较长，已到达右侧髂总静脉，遂再次用高压球囊（20X60）在长鞘保护下行支架内球囊扩张
注：支架末端禁用普通球囊扩张，需用对吻球囊（双侧球囊均为14X60）行扩张如下图
支架扩张完毕后再次造影如下
见下腔静脉主干尚通畅，但双侧髂总静脉周边较多侧枝形成，隧分别行双侧髂总静脉支架置入（双侧支架均为Wallstent16X90支架；释放时注意要两边交替逐段释放）
释放完毕后再分别用球囊（14X60）行支架内扩张如下图
扩张完毕后再次造影见下腔静脉及双侧髂总静脉通畅，对比剂顺利进入右心房，原有侧枝基本消失
术后给予三抗（阿司匹林波立维华法林）首剂阿司匹林和波立维翻倍
术后第二天患者双下肢肿胀消失
此次手术分三次完成，共计10小时
小结
1.此类手术超声是非常有用的工具，需在超声引导下找到目标血管穿刺
血栓在超声下表现为以下三点：血彩消失不可压迫官腔增大（急性血栓）官腔减小（慢性血栓）
2.DVT的治疗就是抗凝治疗
关于DVT下腔静脉滤器置入指征：有抗凝禁忌无法抗凝治疗的有PE的需要行血管内溶栓及血管成型治疗的
取滤器指征：已经可以行抗凝治疗（或抗凝并不引起血栓）滤器上血栓体积小于25%，若大于25%则继续抗凝治疗1至2周后复查
3.对于慢性血栓所致长段闭塞，由于血栓已经机化硬度非常高，在导管没有支撑力情况下可以选择长鞘，可以用长鞘套长鞘来提高导管支撑力，增加开通几率
4.行滤器毁损时注意尽量选用高压球囊，因滤器有刺和倒勾容易刺穿球囊，而高压球囊壁较普通球囊壁厚和硬；另外一定要保证外回收鞘可以到达需要毁损的滤器上缘水平，且回收球囊时严禁将球囊后退，需边释放对比剂边用力将球囊稍往前带，待球囊完全萎缩后再固定球囊，用回收鞘管回收球囊
5.因为Wallstent支架释放时定位不精确并且有短缩，因此对于此类患者在选用Wallstent支架时需根据选用支架的大小进行狭窄段的预扩张，此次支架选用直径为22mm的因此预扩张选用20mm的球囊；髂总静脉选用支架直径为16mm因此预扩张选用14mm球囊
6.对于有双侧分支的血管，在选择对吻支架时需考虑到支架的大小并计算支架横截面面积来选择合适的支架
7.对于有像下腔静脉下段近左右髂总静脉分叉处的支架末端的扩张需用对吻球囊
8.行下腔静脉支架置入后再行双侧髂总静脉支架释放时需依次交替释放髂总静脉支架；释放完毕后需进行支架内球囊扩张
9.判断梗阻的表现：侧枝形成测压狭窄
10.静脉系统支架置入术后常规三抗（阿司匹林波立维华法林）首剂阿司匹林和波立维翻倍；两月后停波立维，1年后造影复查后停华法林，阿司匹林终身服用
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
